TONSİLLEKTOMİ

SPOT:

Son 10 yılda, gelişen hayat şartlarına bağlı olarak çocuklar artık çok erken yaşta kreşe başlıyorlar ve sık enfeksiyon geçiriyorlar. 2-6 yaş arasında görülen enfeksiyon sayıları çok arttı.

SPOT:

Çocuğun önceden konuşularak ve ameliyat öncesi bazen ilaç ile sakinleştirilerek ameliyata gönderilmesi gerekir. Ameliyatta özel bir bademcik alet setimiz vardır ve bu set bütün dünyada ortak bir settir. Bu seti kullanarak tek bademcikten başlayarak, yukardan yavaş yavaş sıyrılarak, kanama yerlerini tutarak, bağlayarak ya da koterize ederek yapılan güvenli bir ameliyattır.

SPOT:

Yeni geliştirilen aletler, ameliyat sırasındaki kanama miktarını çok azalttı. Ameliyat sırasında aşağı yukarı 100-150 cc kanama oluyordu fakat bu tekniklerle ameliyat sırasında artık kanama olmuyor. Ameliyat sonrasında kanama ya da ağrıda ise çok bir azalma görülmedi.

Akademik kariyeriniz hakkında bilgi alabilir miyiz?

1986 yılında, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde KBB ihtisasına başladım. 1991’de ihtisasımı bitirdim ve başasistan olarak aynı fakültede kaldım. 1995 yılında doçent, 2000 yılında profesör oldum. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ndeki görevim halen devam ediyor. Türk Otolarengoloji Derneği’nin danışma ve denetleme kurulunda ve ayrıca aynı derneğin yeterlik kurulu danışma ve denetleme komisyonunda görevliyim. Türk Kulak Burun Boğaz Vakfı’nda yönetim kurulu üyesiyim ve kurucularındanım. Türk Pediatrik KBB derneği yönetim kurulu üyesiyim. İstanbul KBB ve BBC uzmanları derneği kurucusu ve halen yönetim kurulunda ve genel sekreteriyim. Akademik Solunum derneği kurucusu denetleme kurul üyesiyim. Ayrıca Larengoloji ve Anatomi araştırmaları derneği, Otoloji ve nörootoloji derneği üyeliklerim var.KBB İhtisas, Praxis of ORL, KBB forum KBB-BBC , Fırat tıp elektronik dergileri, Pediatri dergisi, Marmara medical journal dergilerinin hakem veya danışmanlığını yürütüyorum. Sanırım 150 ye yakın yerli ve yabancı makalem, kitap veya dergi bölüm yazarlıklarım vardır. Eğitimi ve eğitim ile ilgili her görevi çok severek yapıyorum.

Tonsillektomiyi gerektiren durumlar nelerdir?

Waldeyer halkası dediğimiz lenfoid dokular üst solunum yolunun savunma sisteminin üyeleridir. Bu halkanın bir üyesi Nazofarengeal adenoid dokusu diğeri boğazda yer alan palatin tonsil dediğimiz bademciklerdir.

Boğazdaki bademcik dokuları ağızdan giren allerjen, bakteri ve virüslere karşı, genizdeki lenfoid doku da burundan girenlere karşı bariyer görevi yaparlar. Fakat genizdeki bademcik dokusu iyi bilinmeyen bir lenfoid dokudur Halk arasında sanki sonradan çıkan ve alınması gereken bir doku olarak kabul edilir. Aslında o da iş gören bir savunma mekanizması üyesidir .

Tonsillektomi endikasyonları ayrıdır, adenoidektomi endikasyonları ayrıdır. Geniz lenfoid organının alımı endikasyonu 4 ana sebebe bağlıdır. Birincisi, çocukta solunum bozukluğu yaratabilecek derecede büyük olmasıdır. İkincisi, hastanın senede 3 defa otit geçirmesidir. Diğer endikasyonlar ise 3 veya daha fazla sinüzit geçirmesi ve akciğer problemleri yaratmasıdır. Bu 4 ana sebep üzerinden geniz etinin alınıp alınmamasına karar veririz. Fakat bu endikasyonların yerli yerine oturması her çocukta farklıdır.

Tonsillektomi için 2 ana endikasyon vardır. Birincisi, büyüklüğe dayalı olarak obstrüksiyon yaparak solunumu bozmasıdır. İkincisi ise enfeksiyon sayısıyla ilgilidir. Enfeksiyon sayısıyla ilgili endikasyon, Paradise Kriterleri olarak uzun zamandan beri kullanılıyor. Son 3 senede senede 3 defa veya son 2 senede senede 5 defa veya son 1 senede 7 defa bademcik enfeksiyonu geçirmesidir.

Bunları sorabilmek için hastalara önce bademcik enfeksiyonun ne olduğunu iyi anlatmak gerekiyor. Hastalar grip ve nezleyi de bademcik enfeksiyonu olarak değerlendirebiliyorlar. Bademcik enfeksiyonunun, bademciklerin üzerinin bembeyaz olduğu, yüksek ateşin ve yutma güçlüğünün olduğu ve boyundaki lenf bezlerinde büyümeyle ortaya çıkan durum olduğunu anlatmak gerekir. Bademcik enfeksiyonunda burun akıntısı, öksürük gibi viral enfeksiyona ait sorunlar yoktur. Aile hekimlerine, pediatristlere çok görev düşüyor, bize gönderdikleri hastaya, kaç defa bademcik enfeksiyonu geçirdiğini söylemeleri gerekiyor çünkü biz buna dayanarak ameliyat kararı veriyoruz.

Son 10 yılda, gelişen hayat şartlarına bağlı olarak çocuklar artık çok erken yaşta kreşe başlıyorlar ve sık enfeksiyon geçiriyorlar. 2-6 yaş arasında görülen enfeksiyon sayıları çok arttı. Ameliyat kararı, biraz da hasta ile hekim arasında ve hekime aktarılan bilgilere dayanan bir konudur. Mesela, aile bize gelir gece uykusu iyidir der, hastaya lütfen gece videosunu çekin getirin deriz. Videoda görülür ki çocuk ciddi derecede solunum güçlüğü çekmektedir. Bu gibi örnekler çoktur.

Uyku problemi yaratacak derecede büyük bademciği olan çocuklarda gelişim geriliğinden tutun da gece altını ıslatmaya kadar bir çok sorun meydana gelebilir, oksijen aniden düştüğü zaman çocuk idrarını bırakıverir. Büyük bademcik aynı zamanda yutma güçlüğü, konuşma güçlüğü de yapar.

Diğer bir grup daha var, çocukta hem alerji, hem büyük bademcik, hem de obezite var ve üçü de birlikte uyku apnesine neden oluyor. Bu sebeple her konuyu tek tek sormak lazım. Alerjik çocuklarda, reaktif solunum yoluna sahip çocuklarda bütün lenfoid dokuları almak doğru olmuyor. O yüzden küçültme teknikleri çıktı, büyük bademciklerde küçültme dediğimiz teknikler var.

Tonsillektomi ameliyatı nasıl yapılır?

Tonsillektomi ameliyatı için çok eskilerde giyotin dediğimiz özel aletler vardı mesela bu aletlerle kaşığın içine bademcik sokulur ve bir hamlede bademcik çıkartılırdı. Bunlar çok kanamalı ameliyatlar olurdu ya da bademciğin yarısı orada kalırdı. Sonrasında 1800’lerin başında Kuzey Amerika’da ve İngiltere’de 2 otör tarafından klasik diye tarif ettiğimiz kapsülü ile beraber bademciğin çıkarılması tekniği tarif edildi. 1986’da ihtisasa girdiğimde bu ameliyat lokal anestezi ile yapılıyordu ve günde 15-20 bademcik ameliyatı yaptığımızı hatırlıyorum. Bunda bir kişi çocuğu tutuyordu ve biz de hastanın karşısına geçip kan revan içerisinde, sanki bir çarpışma halinde bu ameliyatı yapıyorduk.

Daha sonra genel anestezi ve bademcik ameliyatı ile ilgili gelişmeler oldu. Entübasyon tüpünün içine yerleştirilecek ağız açacaklarının bulunması, aspiratörlerin, elektrokoter tekniklerinin gelişmesiyle artık son yıllarda lokal anesteziyle yapılan ameliyat kalmadı. Anadolu’nun bazı bölgelerinde yetersizlikten hala lokal anestezi ile yapılıyor olabilir.

Tonsillektomi günümüzde hala tehlikeli sayılabilecek bir ameliyattır. Ameliyattan sonra bütün dünyada %4-8 oranında kanama tehlikesi devam ediyor. Bu kanamanın sebebi de bilinmiyor. Hastayla karşılaştığınızda ailesinde bir kanama eğilimi hastalığı olup olmadığını mutlaka ve öncelikle sormak gerekiyor. Bu soruyu atladığınız anda risk almış olursunuz.

Mesela Von Willebrand gibi toplumda %1 oranında görülen kanama hastalıkları var. Von Willebrand kanama hastalığının hafif dereceden ağır dereceye kadar kendine ait dereceleri. Ağır derecede çocuğun bir yeri çizildiği zaman kanamanın durmadığını aile mutlaka söyler. Kullandığı ilaçları sormamız gerekir. Vitaminler, nonsteroid antienflamatuarlar özellikle ağrı kesiciler bunların hepsi kanamayı kolaylaştırır. İlk günden hastaya bunları kullanmayın diye uyarmaya başlamak gerekir. Enfeksiyonu varsa çocuğun ameliyat edilmemesi gerekiyor.

Çocuğun önceden konuşularak ve ameliyat öncesi bazen ilaç ile sakinleştirilerek ameliyata gönderilmesi gerekir. Ameliyatta özel bir bademcik alet setimiz vardır ve bu set bütün dünyada ortak bir settir. Bu seti kullanarak tek bademcikten başlayarak, yukardan yavaş yavaş sıyrılarak, kanama yerlerini tutarak, bağlayarak ya da koterize ederek yapılan güvenli bir ameliyattır.

Ameliyat sonrası ağrı hala en büyük problemdir, bir sürü teknik gelişti ve bir sürü yeni aletler var ama yine de ağrı sorunu devam ediyor.

Yeni geliştirilen aletler, ameliyat sırasındaki kanama miktarını çok azalttı. Ameliyat sırasında aşağı yukarı 100-150 cc kanama oluyordu fakat bu tekniklerle ameliyat sırasında artık kanama olmuyor yada çok az oluyor. Ameliyat sonrasında kanama ya da ağrıda ise çok bir azalma görülmedi. Monopolar ve bipolar koterlerden sonra radyofrekans cerrahisi gelişti. Bunda da radyofrekans enerjisi kullanılıyor fakat sarfedilen enerji ve elektrik kontrollü olduğu için dokunduğunuz noktada enerjinin dağılmasında kontrol sağlayabiliyorsunuz. Sağlayamazsanız çok derin dokulara gidebilir, nekroz meydana gelir, kanamaya olur ve komplikasyonlar ortaya çıkar.

Her ameliyathanede her tekniği yapamıyorsunuz. Nerde hangi alet varsa hekimin de buna hazır olması gerekiyor. Öğretimi eğitimi içerisinde bunların hepsini kullanabiliyor olması lazım. Asistanlarımızdan eğitimleri sırasında her tekniği ve her aleti kullanmayı öğrenmelerini istiyoruz fakat bunları kullanırken klasik yöntemi unutmamalarını da mutlaka söylüyoruz. Olur da ameliyat sırasında bir sorun olur ve klasiğe dönmek gerekebilir. Klasik aletlerin hepsini yanında tutmasını istiyoruz.

Komplikasyonlar nelerdir?

Hastayı ameliyata hazırlamada en önemli konu ameliyat sonrası olası komplikasyonları, kanama eğilimini belirlemektir. Ameliyat sırasındaki komplikasyonlar olarak ağız açacağını ağıza ve dişlere taktığınızda diş varsa, dişi kopartırsınız. Entübasyon tüpüne çok bası yaparsınız anesteziyi tehlikeye sokarsınız. Bademciğin yanlışlıkla kapsülüne giremeyip içine girince kanama çok artabilir. Bademcik dokusunun 4 ana damarının klasik teknikle yaparken mutlak şekilde tutulup bağlanması ya da dikilmesi gerekir. Biz eğitimlerimizde bağlama tekniğini tercih ediyoruz. Dikiş atanlar da var ama o dikiş mesela biraz daha derinden geçecek olursa boyundaki karotis artere denk gelme ihtimali vardır. Büyük varyasyonlar da olabilir bazı karotisler bademciğin alt kutbunda boğaza yakın geçiyor ya da tonsilin içinden geçen de olabiliyor. Kanamanın içinde farketmeden karotisin içine girilirse faciayla sonuçlanır. O yüzden bütün asistanlarımıza ameliyata başlarken bütün bademcik dokusunu, geniz eti dokusunu, lenfoid dokunun tümünü gözlemlemesini, pulsasyon olup olmadığına dikkatle bakmasını isteriz. Anesteziye ait komplikasyonlar genelde akciğer problemleriyle karşımıza çıkar. En büyük konplikasyonlardan bir diğeri de nadir rastlanan malign hipertermidir.

Sonuç olarak, çok problemli bir cerrahidir. Biz KBB uzmanları bademcik ameliyatlarını çok sevmeyiz. Bütün baş boyun kanserleri, nörootolojik ameliyatları yaparız fakat bademcik ameliyatlarında geriliriz, nedense hepimizde bir gerginlik vardır. Ameliyat sırasında anesteziden doğabilecek komplikasyonları önlemek açısından kortikosteroid yapılmasında fayda vardır. Sık rastlanan komplikasyonlar, ameliyat sonrası hemen ortaya çıkan primer kanamadır. Hastanın hiç beklemeden hemen ameliyathaneye alınıp bu kanamanın durdurulması gerekir. Bir de 6-7. gün ile 12. güne kadarki dönem içerisinde olan sekonder kanama vardır. Sekonder kanama, kanama yapabilecek çok katı veya sıcak gıdalar gibi şeylerin yenmesiyle ya da sebebini bilemediğimiz bir başka nedenden dolayı ortaya çıkabilir. Kanamalar, hafif bir sızıntıdan ağır kanamalara kadar değişik şiddetlerde olabilir.

Ağrıyla birlikte hasta yemeği kesebilir ve sıvı alımını da azaltırsa dehidratasyona girebilir, enfeksiyon gelişir ve yara yerinde nekroz olur. Ameliyat sonrası küçük çocuk ya da büyük farketmez, en az 2 günde bir hastayla telefon görüşmesi yapmak iyi olur. Ben, bugün ne yediniz, ne içtiniz, nasılsınız diye arayıp soruyorum. Hasta görüşmede durumuyla ilgili bizim için anlamlı olabilecek küçük belirtiler verebilir “ağrım arttı, gıdamı azalttım” diyebilir. Bu durumlarda şüphelenip hastayı uyarmak gerekir. Oral alımda dehidratasyona giden durum varsa hastayı hastaneye alıp yanınızda tutmakta fayda vardır. Bunlarla birlikte “tükürüğümden biraz kan geldi, sonra geçti” gibi ifadeler de bizim için çok önemli belirtilerdir, damar kendisini kapatır ama bir süre sonra yine açılabilir, en sonunda tam açılır ve şakır şakır kanamaya başlayabilir. Hastanın hastaneye olan mesafesini dahi dikkate almak gerekir. Hastayı hastanede bir gece yatırıp yatırmama kararını verirken hastanın ve hekimin hastaneye olan uzaklıkları önemlidir. Mesela ben avrupa yakasındaysam, hasta anadolu yakasındaysa anadolu yakasında gidebileceği bir hastanenin mutlaka belirlenmesi gerekir.

Geçmiş yıllara göre kıyasladığınızda tonsillektomi ameliyatlarının sıklığında nasıl bir değişim oldu?

Daha azaldı. Endikasyonları daha dar bir çerçevede sorguluyoruz. Enfeksiyon sayısına göre hekimin kararı çok önemli, tonsil dokusunun alınmasına gerek var mı, yok mu? Hekimin kararı son derece önemli. Bizim seviyemize gelindiği zaman karar verilmiş olarak geliyor. Mesela yeni kreşe başlayan bir çocukta enfeksiyonu zaten bekliyoruz, bademciği çok da büyük değilse aileye çocuğun kreşe sürekli gitmesinin şart olmadığını söylüyorum. Ebeveynler olarak hepimiz bu sorunu yaşıyoruz. Aşırı koruyucuyuz, aşırı hijyeniğiz ve bundan dolayı çocuklar ilk yıllarında alerjan, virüs ve bakteriyle karşılaşmıyorlar. Kreşe başlayıp bunlarla karşılaşınca da ciddi derecede hastalanıyorlar, böyle olunca aileler de panik içinde bu işi hemen nasıl çözeceğinin telaşına kapılıyor.

Dünya Sağlık Örgütü, 3-4 yaş çocuğu kreşe gittiği ilk sene 7-8 kere hastalanır, viral enfeksiyonlar geçirebilir diyor. Bu nedenle kreşin ilk senesi değil de sonraki kış aylarında karar vermek daha önemli.

Kararlarda okul öncesi dönemin ayrı bir yeri var. İlkokula başladıktan sonra tonsilit atakları çok fazlalaşırsa bu sefer eğitim defekti yaratıyor. Yeni okula başlayan bir çocuk için senede 3-4 hafta okula gitmemesi hakikaten zordur. Bu nedenle kararlarımızı daha çabuk verebiliyoruz. Ama 6-7 yaştan küçük çocuklarda ameliyat kararını hemen vermemeye çalışıyoruz.

Tonsillektomi sonrasında hasta ve hasta yakınlarının nelere dikkat etmeleri gerekir?

Ameliyat sonrası 17 güne kadar varan komplikasyon bildirimleri, yani 17. gün kanamış olan hastalar var. Pıhtılaşmayı bozacak gıdalardan kaçınılması, yumuşak gıda alınması gerekiyor. Bazı ekollerde biz herşeyi yediriyoruz diyenler var ama ben o kadar rahat bir hekim değilim. Hastaların eline bir liste veriyorum, listede özellikle yumuşak gıda ve biraz da soğuk gıdayı içeren bir çerçeve çiziyorum ve bu çerçevenin dışına çıkmamalarını, çıkarlarsa da bana haber vermelerini söylüyorum. Listede mutlaka su, süt, muhallebi, yumurta, dondurma ve makarna gibi yumuşak gıdalar oluyor. Köfteye, ete ne zaman başlayacaklarını bildiriyorsunuz. Hastayı kendi haline bırakırsanız çocuğun aktivitesine göre açılabiliyorlar. Biraz sıkı tutarsanız, sonunda rahat ediyorsunuz.

Kanama, panik yaptıran bir komplikasyondur. Medyada hepimizin gördüğü ölüm vakaları var. Benim de bazen seçici davrandığım durumlar oluyor. Ailenin entellektüel seviyesinin ve dikkatinin ameliyat sonrası bu zor dönem için yeterli olmasına dikkat ediyorum. Çocuğa gereken şekilde bakabilirler mi diye değerlendiriyorum ve ameliyata öyle karar veriyorum. Çünkü sonuçta ölümcül bir komplikasyon söz konusu olabilir.

Bahsedilmesi gereken bir diğer konu da Pfapa sendromu. Bu sendromda, 20-25 gün içinde 5 gün süren ateşler şeklinde, bademcik dokusunda bir iltihap meydana geliyor. Fakat ilginç tarafı doku içinde mikrop barındırmıyor. Hastanın ağzında aft oluyor, bademcik dokusunu beyaz olarak iltihaplı gibi görüyorsunuz fakat boğaz kültürü negatif geliyor. Otoimmün bir hastalık ve tek çaresi ameliyat fakat sorun şu ki yaş grubu çok ufak, 1-3 yaş arasında meydana geliyor. 3 yaş altındaki çocukta bademcik, geniz eti ameliyatı pek istemiyoruz çünkü riskli gruptur. 3 yaş altı çocukların anesteziye girmesi, ameliyatının yapılması hakikaten zordur.

Ameliyatla ilgili bir diğer önemli konu da hekimin alıştığı tekniği kullanmasıdır. Bir hekim yıllardır hangi tekniği güvenle yapıyorsa, en iyi teknik odur. Hekim, yıllardır bir tekniği uygulamıştır, başarılı sonuçlar almıştır, hiç komplikasyon görmemiştir. Damarı tutması, bağlaması gibi kendine ait bir tekniği vardır. Ben ailelerin yeni alet ve yöntemler konusunda ısrarcı olmamaları gerektiğini özellikle söylüyorum. Tonsillektomi ameliyatlarını seyrediyorlar, aletleri görüyorlar ve hoşlarına gidiyor olabilir ama bizim kongrelerde verdiğimiz kurslarda şunu görüyoruz hekim diyor ki “ne zaman ki yeni bir tekniğe geçtim, sorun yaşamaya başladım”. Zorlama yapılmaması gerekir. Hekim hangi teknikte güvenle yapıyorsa o tekniği kullanması en iyi yöntemdir.