Tonsillektomi ve Adenoidektomi

Niçin bu konuda yazıyorum?

Biz KBB hekimleri ve birçok aile için yaklaşan şubat ayı okulların yarıyıl tatilleri nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Çünkü bu tatil nedeni ile bazı aileler tatil planlarını yaparken, bazı aileler hekimleri ile birlikte çocuklarının ameliyat tarihlerini belirlerler. Bizde bu tarihlerde yoğun bir ameliyat programı yaşarız. Peki bir Bademcik- Genizeti (Tonsillektomi-Adenoidektomi) ameliyatına karar verirken ameliyat öncesi ve sonrası hakkında gerekli bilgilendirmeyi yapabiliyor muyuz? Bende özellikle bu konuda bir katkım olması düşüncesiyle yazmak istedim.

Tonsillektomi ve Adenoidektomi ameliyatı kararı hangi durumlarda alınmalıdır?

Gerek bademcik gerekse genizeti Waldeyer halkası dediğimiz lenfoid doku halkası üst solunum yolunun savunma sisteminin üyeleridir. Bu halkanın bir üyesi Nazofarengeal adenoid dokusu dediğimiz geniz eti, diğeri boğazda yer alan palatin tonsil dediğimiz bademciklerdir.

Boğazdaki bademcik dokuları ağızdan giren allerjen, bakteri ve virüslere karşı, genizdeki lenfoid doku da burundan girenlere karşı bariyer görevi yaparlar. Fakat genizdeki bademcik dokusu iyi bilinmeyen bir lenfoid dokudur Halk arasında sanki sonradan çıkan ve alınması gereken bir doku olarak kabul edilir. Geniz eti olarak da bilinen bu doku, bence yanlış bir deyimle anılıyor. Bunun yerine Geniz bademciği olarak isimlendirsek. Böylece görevi olan bir doku olduğu anlaşılacaktır.

Tonsillektomi endikasyonları ile adenoidektomi endikasyonları ayrı olabildiği gibi ortak nedenlerde olabilir. Geniz bademciğinin alınması nedenleri 4 ana sebebe bağlıdır. Birincisi, çocukta solunum bozukluğu yaratabilecek derecede büyük olmasıdır. İkincisi, hastanın senede 3 veya daha fazla otit geçirmesidir. Diğer endikasyonlar ise 3 veya daha fazla sinüzit geçirmesi ve akciğer problemleri yaratmasıdır. Bu 4 ana sebep üzerinden geniz etinin alınıp alınmamasına karar veririz. Fakat her çocukta bu endikasyonların bazen bir veya ikisine çok ilerlemiş olarak rastlar 4 sebep olmadan 1 veya 2 sebep ile de karar verebiliriz. Bu karar hekiminize ait bir karardır.

Tonsillektomi için 2 ana endikasyon vardır. Birincisi, büyüklüğe dayalı olarak obstrüksiyon yaparak solunumu bozmasıdır. İkincisi ise enfeksiyon sayısıyla ilgilidir. Enfeksiyon sayısıyla ilgili endikasyon, Paradise Kriterleri olarak uzun zamandan beri kullanılıyor. Son 3 senede senede 3 defa veya son 2 senede senede 5 defa veya son 1 senede 7 defa bademcik enfeksiyonu geçirmesidir.

Bademcik enfeksiyon sayılarına karar verirken; eğer çocuk hekiminden bize bir dökümantasyon gelmediyse hastalara önce bademcik enfeksiyonun nasıl bir tablo olduğunu iyi anlatmak gerekiyor. Hastalar grip ve nezleyi de bademcik enfeksiyonu olarak değerlendirebiliyorlar. Bademcik enfeksiyonunun, bademciklerin üzerinin bembeyaz olduğu, yüksek ateşin ve yutma güçlüğünün olduğu ve boyundaki lenf bezlerinde büyümeyle ortaya çıkan durum olduğunu anlatmak gerekir. Sadece bademcik enfeksiyonunda burun akıntısı, öksürük gibi viral enfeksiyona ait sorunlar yoktur.Bu yüzden Aile hekimlerine, pediatristlere çok görev düşüyor, bize gönderdikleri hastaya, kaç defa bademcik enfeksiyonu geçirdiğini söylemeleri gerekiyor çünkü biz buna dayanarak ameliyat kararı veriyoruz.

Son 10 yılda, gelişen hayat şartlarına bağlı olarak çocuklar artık çok erken yaşta kreşe başlıyorlar ve sık enfeksiyon geçiriyorlar. 2-6 yaş arasında görülen enfeksiyon sayıları çok arttı. Ameliyat kararı, biraz da hasta ile hekim arasında ve hekime aktarılan bilgilere dayanan bir konudur. Mesela, aile bize gelir gece uykusu iyidir der, hastaya lütfen gece uyku videosunu çekin getirin deriz. Videoda görülür ki çocuk ciddi derecede solunum güçlüğü çekmektedir. Bu gibi örnekler çoktur.

Uyku problemi yaratacak derecede büyük bademciği ve geniz bademciği olan çocuklarda gelişim geriliğinden tutun da gece altını ıslatmaya ve okul performanslarında düşmeye sebep olacak kadar bir çok sorun meydana gelebilir, uyku sırasında kandaki oksijen aniden düştüğü zaman çocuk idrarını bırakıverir. Birçok çalışma göstermiştir ki ameliyat sonrası büyük oranda düzelirler. Büyük bademcik aynı zamanda yutma güçlüğü, konuşma güçlüğü de yapar.

Diğer taraftan uyku apnesi yada uykuda solunum sıkıntısı olan bir iki grup çocuk daha var. Çocukta alerji, büyük bademcik ve geniz bademciği ve obezite sorunlarının ikisi yada üçü de bir arada olan ve uyku apnesine neden olan kombine durumlar. Bu sebeple her konuyu tek tek sormak lazım. Alerjik çocuklarda, reaktif solunum yoluna sahip çocuklar ameliyat kararı verilmesi en sorunlu gruplardır. Eğer bir çocukta hem tonsil adenoid hipertrofisi ve allerjisi asthması olan çocuklarda hem tonsil hemde adenoidlerin tamamen alınması doğru bir kararmıdır. Tartışma devam etmektedir. Bu yüzden küçültme teknikleri çıktı, büyük bademciklerde küçültme dediğimiz teknikler var.

Tonsillektomi ameliyatı nasıl yapılır?

Tonsillektomi ameliyatı için çok eskilerde giyotin dediğimiz özel aletler vardı mesela bu aletlerle kaşığın içine bademcik sokulur ve bir hamlede bademcik çıkartılırdı. Bunlar çok kanamalı ameliyatlar olurdu ya da bademciğin yarısı orada kalırdı. Sonrasında 1800’lerin başında Kuzey Amerika’da ve İngiltere’de 2 otör tarafından klasik diseksiyon yöntemi diye tarif ettiğimiz kapsülü ile beraber bademciğin çıkarılması tekniği tarif edildi. 1986’da ihtisasa girdiğimde bu ameliyat lokal anestezi ile yapılıyordu ve günde 15-20 bademcik ameliyatı yaptığımızı hatırlıyorum. Aslında hatırlamak istemiyorum.

Daha sonra genel anestezinin yaygınlaşması ve bademcik ameliyatı ile ilgili teknik ve cihazlar ile ilgili gelişmeler oldu. Entübasyon tüpünün içine yerleştirilecek ağız açacaklarının bulunması, aspiratörlerin, elektrokoter tekniklerinin gelişmesiyle artık son yıllarda lokal anesteziyle yapılan ameliyat kalmadı. Anadolu’nun bazı bölgelerinde yetersizlikten hala lokal anestezi ile yapılıyor olabilir.

Tonsillektomi günümüzde hala tehlikeli sayılabilecek bir ameliyattır. Ameliyattan sonra bütün dünyada %4-8 oranında kanama tehlikesi devam ediyor. Bu kanamanın sebebi de genellikle yapısal bir problem yoksa bilinmiyor. Hastayla karşılaştığınızda ailesinde bir kanama eğilimi hastalığı olup olmadığını mutlaka ve öncelikle sormak gerekiyor. Bu soruyu atladığınız anda risk almış olursunuz.

Mesela Von Willebrand gibi toplumda %1 oranında görülen kanama hastalığı var. Von Willebrand kanama hastalığının hafif dereceden ağır dereceye kadar kendine ait dereceleri var. Ağır derecede olanlarda çocuğun bir yeri çizildiği zaman kanamanın durmadığını aile mutlaka söyler. Kullandığı ilaçları sormamız gerekir. Vitaminler, nonsteroid antienflamatuarlar özellikle ağrı kesiciler, doğal gıda ve çayların bazıları kanamayı kolaylaştırır. İlk günden hastaya bunları kullanmayın diye uyarmaya başlamak gerekir. Enfeksiyonu olan çocuklarda yada evde kardeşi hasta olan çocukta ameliyat ertelenmesi düşünülmelidir.

Çocuğun önceden konuşularak ve ameliyat öncesi bazen ilaç ile sakinleştirilerek ameliyata alınması yerinde olur sanırım. Ameliyatta özel bir bademcik alet setimiz vardır ve bu set bütün dünyada ortak bir settir. Bu seti kullanarak tek bademcikten başlayarak, yukardan yavaş yavaş sıyrılarak, kanama yerlerini tutarak, bağlayarak ya da koterize ederek yapılan bugünkü şartlar da güvenli bir ameliyattır.

Ameliyat sonrası ağrı hala en büyük problemdir, bir sürü teknik gelişti ve bir sürü yeni aletler var ama yine de ağrı sorunu devam ediyor.

Yeni geliştirilen aletler, ameliyat sırasındaki kanama miktarını çok azalttı. Ameliyat sırasında aşağı yukarı 100-150 cc kanama oluyordu fakat bu tekniklerle ameliyat sırasında artık kanama olmuyor yada çok az oluyor. Ameliyat sonrasında kanama ya da ağrıda ise çok bir azalma görülmedi. Monopolar ve bipolar koterlerden sonra radyofrekans cerrahisi gelişti. Bunda da radyofrekans enerjisi kullanılıyor fakat sarfedilen enerji ve elektrik kontrollü olduğu için dokunduğunuz noktada enerjinin dağılmasında kontrol sağlayabiliyorsunuz. Sağlayamazsanız çok derin dokulara gidebilir, nekroz meydana gelir, kanama olur ve komplikasyonlar ortaya çıkar.

Her ameliyathanede her tekniği yapamıyorsunuz. Çünkü tüm yeni teknoloji aletlerin bir ameliyathanede hepsinin olması beklenemez. Hekimin bu duruma önceden hazır olması gerekiyor. Asistanlarımızdan eğitimleri sırasında her tekniği ve her aleti kullanmayı öğrenmelerini istiyoruz fakat bunları kullanırken klasik yöntemi unutmamalarını da mutlaka söylüyoruz. Olur da ameliyat sırasında bir sorun olur ve klasiğe dönmek gerekebilir. Klasik aletlerin hepsini yanında tutmasını istiyoruz. Hastaların internetten öğrendikleri yeni teknolojik aletler ile hekimi sorguladıkları belli bir yönteme yönlendirmeleri oldukça sakıncalı. Çünkü hekimin bugüne kadar uyguladığı ve bir sorun yaşamadığı teknik en iyi yöntemdir.

Komplikasyonlar nelerdir?

Hastayı ameliyata hazırlamada en önemli konu ameliyat sonrası olası komplikasyonların belirleyicisi olan konjenital veya sonradan kazanılmış kanama eğilimini belirlemektir. Ameliyat sırasındaki komplikasyonlar ile ilgili olarak gerek hekiminizin gerekse anestezi hekiminin deneyimli olması ve uzun süredir birlikte çalışıyor olmaları son derece önemlidir. Çünkü bazen hasta yakınlarının hekimleri kendilerine daha yakın bir hastanede ameliyat yapmaları için talepte bulunduklarını gözlemliyorum. Halbuki böyle bir ameliyatın en önemli noktalarından biride hekimin özellikle alışkın olduğu bir hastanede ve birlikte çalıştığı bir anestezi hekimi ile birlikte eğer hasta bir gece yatacak ise hekimin evine yakın olması oldukça önemli bir noktadır.

Biz KBB uzmanlarının bademcik ameliyatlarını çok sevmediği herkes tarafından bilinen bir konudur. Ameliyat sırasında anesteziden doğabilecek komplikasyonları önlemek açısından kortikosteroid yapılmasında fayda vardır. Sık rastlanan komplikasyonlar, ameliyat sonrası hemen ortaya çıkan primer kanamadır. Hastanın hiç beklemeden hemen ameliyathaneye alınıp bu kanamanın durdurulması gerekir. Bir de 6-7. gün ile 12. güne kadarki dönem içerisinde olan sekonder kanama vardır. Sekonder kanama, kanama yapabilecek çok katı veya sıcak gıdalar gibi şeylerin yenmesiyle, olası enfeksiyonlar ile ya da sebebini bilemediğimiz bir başka nedenden dolayı ortaya çıkabilir. Kanamalar, hafif bir sızıntıdan ağır kanamalara kadar değişik şiddetlerde olabilir.

Ameliyat sonrası gördüğümüz Ağrı belirtisi ile birlikte hasta yemeği kesebilir ve sıvı alımını da azaltırsa dehidratasyona girebilir, enfeksiyon gelişir ve yara yerinde nekroz olur. Ameliyat sonrası küçük çocuk ya da büyük farketmez, en az 2 günde bir hastayla telefon görüşmesi yapmak iyi olur. Ben, genellikle çocuğun risk değerlerine göre günü gününe yada gün aşırı ne yediniz, ne içtiniz, nasılsınız diye arayıp sormaya çalışıyorum. Hasta görüşmede durumuyla ilgili bizim için anlamlı olabilecek küçük belirtiler verebilir “ağrım arttı, gıdamı azalttım” diyebilir. Bu durumlarda şüphelenip hastayı uyarmak gerekir. Oral alımda dehidratasyona giden durum varsa hastayı hastaneye alıp yanınızda tutmakta fayda vardır. Bunlarla birlikte “tükürüğümden biraz kan geldi, sonra geçti” gibi ifadeler de bizim için çok önemli belirtilerdir, damar kendisini kapatır ama bir süre sonra yine açılabilir, en sonunda tam açılır ve bol miktarda kanamaya başlayabilir. Hastanın hastaneye olan mesafesini dahi dikkate almak gerekir. Hastayı hastanede bir gece yatırıp yatırmama kararını verirken hastanın ve hekimin hastaneye olan uzaklıkları önemlidir. Mesela ben avrupa yakasındaysam, hasta anadolu yakasındaysa anadolu yakasında gidebileceği bir hastanenin mutlaka belirlenmesi gerekir.

Geçmiş yıllara göre kıyasladığınızda tonsillektomi ameliyatlarının sıklığında nasıl bir değişim oldu?

Daha azaldı. Endikasyonları daha dar bir çerçevede sorguluyoruz. Enfeksiyon sayısına göre hekimin kararı çok önemli, tonsil dokusunun alınmasına gerek var mı, yok mu?. Bize ulaşan hastalar genellikle başka hekim tarafından izlenmiş ve ameliyat kararları verilmiş olarak geliyor. Örneğin yeni kreşe başlayan bir çocukta sık enfeksiyonu zaten bekliyoruz, bademciği çok da büyük değilse aileye çocuğun kreşe sürekli gitmesinin şart olmadığını söylüyorum. Ebeveynler olarak hepimiz bu sorunu yaşıyoruz. Aşırı koruyucuyuz, aşırı hijyeniğiz ve bundan dolayı çocuklar ilk yıllarında alerjen, virüs ve bakteriyle karşılaşmıyorlar. Kreşe başlayıp bunlarla karşılaşınca da ciddi derecede hastalanıyorlar, böyle olunca aileler de panik içinde bu işi hemen nasıl çözeceğinin telaşına kapılıyor.

Dünya Sağlık Örgütü, 3-4 yaş çocuğu kreşe gittiği ilk sene 7-8 kere hastalanır, viral enfeksiyonlar geçirebilir diyor. Bu nedenle kreşin ilk senesi değil de sonraki kış aylarında karar vermek daha önemli.

Kararlarda okul öncesi dönemin ayrı bir yeri var. İlkokula başladıktan sonra tonsilit atakları çok fazlalaşırsa bu sefer eğitim defekti yaratıyor. Yeni okula başlayan bir çocuk için senede 3-4 hafta okula gitmemesi hakikaten zordur. Bu nedenle kararlarımızı daha çabuk verebiliyoruz. Ama 6-7 yaştan küçük çocuklarda ameliyat kararını hemen vermemeye çalışıyoruz.

Tonsillektomi sonrasında hasta ve hasta yakınlarının nelere dikkat etmeleri gerekir?

Ameliyat sonrası 15-17 güne kadar hatta daha ileri günlere kadar varan komplikasyon bildirimleri nedeniyle bence uzun süre hekiminizin kontrollerinde tam iyileşme diyene kadar dikkatli olunmalı. Özellikle kanı sulandıran pıhtılaşmayı bozabilecek gıdalardan kaçınılması, yumuşak gıda alınması gerekiyor. Hastalara mutlaka yenebilecek yiyecekleri ve dikkat edilmesi gerekenleri içeren bir liste veriyorum, listede özellikle yumuşak gıda ve biraz da soğuk gıdayı içeren bir çerçeve çiziyorum ve bu çerçevenin dışına çıkmamalarını, çıkarlarsa da bana haber vermelerini söylüyorum. Listede mutlaka su, süt, muhallebi, yumurta, dondurma ve makarna gibi yumuşak gıdalar oluyor. Köfteye, ete ne zaman başlayacaklarını bildiriyorsunuz Hekiminizin bu dönemde titiz takibi çok önemli, hastalarımıza ameliyat öncesi bu ameliyatın komplikasyonları ile ilgili verdiğimiz bilgiler çok önemli, özellikle çocuğun yanında değil anne ve baba ile birlikte bu konuşmalar yapılmalı.

Kanama, panik yaptıran bir komplikasyondur. Medyada hepimizin gördüğü kötü sonlanan vakalar vardır. Benim de bazen seçici davrandığım durumlar oluyor. Ailenin entellektüel seviyesinin ve dikkatinin ameliyat sonrası bu zor dönem için yeterli olmasına dikkat ediyorum. Çocuğa gereken şekilde bakabilirler mi diye değerlendiriyorum ve ameliyata öyle karar veriyorum. Çünkü sonuçta ölümcül bir komplikasyon söz konusu olabilir.

Bahsedilmesi gereken bir diğer konu da Pfapa sendromu. Bu sendromda, 20-25 gün içinde 5 gün süren ateşler şeklinde, bademcik dokusunda bir iltihap meydana geliyor. Fakat ilginç tarafı doku içinde mikrop barındırmıyor. Hastanın ağzında aft oluyor, bademcik dokusunu beyaz olarak iltihaplı gibi görüyorsunuz fakat boğaz kültürü negatif geliyor. Otoimmün bir hastalık ve tek çaresi şuanda ameliyat olarak görünüyor, fakat sorun şu ki yaş grubu çok ufak, 1-3 yaş arasında meydana geliyor. 3 yaş altındaki çocukta bademcik, geniz eti ameliyatı pek tercih etmediğimiz grup. Çünkü riskli gruptur. 3 yaş altı çocukların anesteziye girmesi, ameliyatının yapılması hakikaten zordur.

Ameliyatla ilgili bir diğer önemli konu da hekimin alıştığı tekniği kullanmasıdır. Bir hekim yıllardır hangi tekniği güvenle yapıyorsa, en iyi teknik odur. Hekim, yıllardır bir tekniği uygulamıştır, başarılı sonuçlar almıştır, hiç komplikasyon görmemiştir. Damarı tutması, bağlaması gibi kendine ait bir tekniği vardır. Ben ailelerin yeni alet ve yöntemler konusunda ısrarcı olmamaları gerektiğini özellikle söylüyorum. Tonsillektomi ameliyatlarını internet vasıtasıyla seyrediyorlar, aletleri görüyorlar ve laser yada diğer teknolojik aletler ilgilerini çekiyor olabilir ama bizim kongrelerde verdiğimiz kurslarda yaklaşık 15-20 kadar değişik teknoloji destekli ameliyat teknikleri sunuyoruz. Şunu gözlemliyoruz hekim arkadaşlarımız diyor ki “ne zaman ki yeni bir tekniğe geçtim, sorun yaşamaya başladım”. Zorlama yapılmaması gerekir. Hekim hangi teknikte güvenle yapıyorsa o tekniği kullanması en iyi yöntemdir. Yeni teknoloji destekli teknikler sonuçta ameliyat sırasındaki kanama miktarını azaltmakla birlikte ameliyat sonrası komplikasyon oranlarını, ağrıyı, oral gıda alımındaki zorluğu bence değiştirmemiştir.